Il papilloma virus umano - Il mioginecologo

Antonino Iacona

Ginecologo

Via Rodolfo Morandi, 8, 45030 Santa Maria Maddalena - Rovigo, Italia
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Il papilloma virus umano

articoli
Il Papilloma Virus Umano HPV
Il carcinoma della cervice uterina è il tumore più frequente nelle donne dopo il cancro del seno.
Nel mondo il cancro cervicale colpisce approssimativamente 500.000 donne ogni anno mentre in Italia si registrano circa 3500 nuovi casi e 1500 decessi.
Il virus del Papilloma Umano (HPV) è la principale causa di questo tumore e l’infezione da HPV rappresenta la più diffusa patologia sessualmente trasmessa e nella popolazione femminile circa l’80% dei soggetti sessualmente attivi contrae l’HPV nel corso della vita, ma fortunatamente nella maggior parte dei casi, l’infezione regredisce spontaneamente. L’infezione da HPV e la successiva alterazione delle cellule della cervice uterina ed il picco dell’infezione appartiene alle adolescenti ed alle giovani adulte fino a 25 anni di età ma in genere il tumore si sviluppa
in donne mature o anziane. Infatti in cancro della cervice uterina impiega da 10 a 20 anni per svilupparsi anche se, in alcuni casi, la progressione può essere più rapida ed impiegare poco più di 12 mesi.
CHE COS’E’ L’HPV
L’HPV è un virus che si differenzia in circa 100 tipi (ceppi) diversi. Solo circa 29 ceppi possono infettare l’uomo e questi vengono suddivisi in CEPPI A BASSO RISCHIO (6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81) i quali possono portare alla formazione di verruche e condilomi e CEPPI AD ALTO RISCHIO (16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,58,59,66,68,73,82) ma soprattutto il 16 ed il 18
che in condizioni particolari quali ad esempio, deficit immunitario, infezioni continue e lunga persistenza dell’infezione, possono alterare le cellule della cervice uterina (ma anche della vagina e della vulva) e portare alla displasia CIN ( neoplasia intraepiteliale cervicale ) ed in seguito al cancro, infatti i ceppi 16 e 18 causano il 75% dei tumori dell’utero e il 70% dei tumori della vulva e della vagina.
COME SI CONTRAE
La via di contagio più probabile è quella sessuale e si precisa che il preservativo in questo tipo di infezione non garantisce una sicurezza al 100% perché le zone colpite dal virus possono essere fuori dall’area coperta. Per essere infettivi bisogna avere le manifestazioni virali e quindi essere portatori di ceppi a basso rischio (condilomi) o ceppi ad alto rischio ed è necessario il contatto tra le cellule infette e quelle sane.
Esistono casi più rari di contagio tramite materiale infetto (asciugamani o biancheria).

LA DIAGNOSI
I Condilomi sono lesioni che si sviluppano a livello della cute perineale, vulvare, vaginale e perianale e sono riconoscibili ad occhio nudo. Le Lesioni da HPV ad alto rischio possono essere identificate con altri test diagnostici : PAP-TEST (CITOLOGICO VAGINALE, COLPOSCOPIA, BIOPSIA , HPV DNA TEST, HPV RNA TEST).
Nell’uomo le lesioni da HPV sono più difficili da diagnosticare rispetto alla donna poiché a differenza della donna che ha molte occasioni per la diagnosi recandosi dal ginecologo, l’uomo più raramente si reca in visita specialistica ed alcune volte non sa neppure qual è lo specialista più adatto a questo tipo di visita : urologo, andrologo, dermatologo? In questi casi HPV DNA TEST può essere l’esame che con certezza identifica la presenza del virus HPV e del suo ceppo .
HPV DNA TEST
Il PAP-TEST ci consente di individuare cellule con alterazioni di tipo displastico CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale ) ed in alcuni casi identificare in maniera indiretta la presenza del virus come nella coilocitosi che è un’alterazione delle cellule cervicali dovuta all’HPV.
Nella maggior parte dei casi il Pap-Test può risultare negativo anche in presenza di una infezione da HPV .
In questi casi l’HPV DNA TEST rileva la presenza anche minima del virus e individua quei ceppi ritenuti ad alto rischio per lo sviluppo del cancro.
HPV RNA TEST
Esistono 14 ceppi (genotipi) di HPV classificati ad alto rischio e correlati ad aumentato sviluppo del tumore del collo dell’utero. Tra questi i genotipi 16 e 18 contribuiscono a circa il 75% del cancro della cervice uterina. L’identificazione delle infezioni persistenti è un obiettivo primario, poiché le infezioni che non regrediscono hanno maggiori probabilità di portare a cambiamenti cellulari, lesioni tumorali e al carcinoma invasivo. Si è reso pertanto necessario un test affidabile che distingua tra le infezioni transitorie e le persistenti.
I test a DNA identificano la presenza di HPV sia nei casi in cui il DNA virale si sia integrato nella cellula (infezione persistente ) sia quando non lo è ( infezione transitoria).
I test per l’ identificazione di RNA messaggero ( mRNA ) di HPV rilevano la presenza di proteine virali E6 ed E7 prodotte esclusivamente quando il DNA virale è integrato nella cellula della cervice uterina e questo può essere espressione di un’evoluzione
cancerosa della lesione.
L’HPV RNA TEST ha la medesima sensibilità clinica dei TEST a DNA ma una superiore specificità clinica portando ad un elevato valore predittivo.
Il test a RNA consente di identificare (non di tipizzare) con elevata sensibilità e specificità , l’mRNA di 14 ceppi di HPV ad alto rischio .
RIDUZIONE   DEL 60-70 % DEI TUMORI DEL COLLO DELL’UTERO
Lo screening con il test HPV DNA permette di ridurre del 60-70% l’incidenza dei tumori del collo dell’utero rispetto al tradizionale screening con il PAP-TEST . Questa è la conclusione di uno studio pubblicato sulla rivista scientifica “ The Lancet”. Lo studio condotto da una equipe internazionale di ricercatori guidata dal Prof. Ronco del Centro di prevenzione Oncologica dell’Ospedale Molinette di Torino e dagli Istituti di Stoccolma, Londra ed Amsterdam, ha seguito negli anni 175 mila donne ed in questo modo si è verificato che l’HPV DNA TEST ha ridotto di circa il 60-70 % i tumori rispetto al PAP-TEST.
VACCINO
Si è visto che la vaccinazione rappresenta la prevenzione primaria contro il Papilloma virus umano responsabile del cancro del collo dell’utero.
E’ dal 2006 che sono disponibili i vaccini, Cervarix e Gardasil, ed in numerosi studi clinici si è rilevato l’efficacia della vaccinazione nel prevenire oltre il 70% delle forme di cancro del collo dell’utero.
La vaccinazione è indicata da 12 sino 50 anni e può essere fatta presso centri di vaccinazione degli Uffici d’Igiene delle ASL o presso ambulatori ginecologici.
Ad oggi tutte le regioni vaccinano gratuitamente le ragazze di 12 anni e solo in alcune l’offerta gratuita è stata estesa ad altre fasce d’età.

La conizzazione in tre tempi
OSSERVATE LE FIGURE E CAPIRETE COME SI EFFETTUA L’INTERVENTO L’ANESTESIA VIENE EFFETTUATA LOCALMENTE


Per un approfondimento:
http://www.hpvunit.it/index.php/it/news/foto/24-cosa-cerchi/la-patologia-da-hpv/l-  infezione-da-hpv
La penetrazione del virus nell’ambito dell’epitelio pluristratificato avviene attraverso microtraumi (micro-fenestrature) dell'epitelio stesso, specie a livello della giunzione squamo-colonnare (GSC) della portio.
In tal modo l’HPV raggiunge facilmente lo strato più basso dell'epitelio (strato basale), confinante con la membrana basale. A questo livello, e quindi prima ancora di entrare nei cheratinoci (cioè le cellule che compongono lo strato epiteliale), avvengono alcuni processi biologici che determinano modificazioni della struttura virale attraverso cui il virus perde il capside (cioè l'involucro esterno) ed il suo genoma, il DNA, entra nella cellula ospite, vale a dire il cheratinocita basale.
La giunzione squamo-colonnare (GSC) è quindi un punto critico per il determinismo della infezione, ed è il punto di confine tra l’epitelio squamoso pluristratificato dell’esocervice e quello cilindrico-colonnare dell’endocervice.
              
                    
Una    delle    caratteristiche della GSC, cioè quella linea festonata che divide i due epiteli sopra         descritti,      è quella    di:1-essere in continuo         rimodellamento (elevato turn-over cellulare) con maggiori possibilità di dànni  cellulari e maggiore sensibilità a stimoli esterni; 2-di favorire la presenza di "microfenestrature" attraverso cui l'HPV  può raggiungere facilmente gli strati basali dell'epitelio. La
dove ha luogo la trasformazione fisiologica all’epitelio colonnare dell’endo cervice in epitelio squamoso eso cervicale, e dove insorgono i fenomeni displastici e l'eventuale progressione a cancro. Questa è la zona che va ad analizzare con maggiore attenziona la colposcopia, perché la più a rischio per lo sviluppo tumorale.







Storia naturale
L’infezione da HPV è estremamente frequente, a partire dall’esordio sessuale, ed in correlazione con il numero di partners e si calcola che circa il 75-80% della popolazione femminile (e maschile) ne venga in contatto durante la vita.
Tuttavia, la maggior parte delle infezioni (80%) è transitoria e non ve n’è più traccia entro 12-24 mesi, in relazione al genotipo interessato (Moscicki AB, et al. Vaccine 2006). Solamente una piccola frazione di infezioni, circa il 10%, tende a persistere nel tempo, potendo dare luogo ad una lesione intraepiteliale (CIN nel caso di lesioni della cervice uterina) che, tuttavia, a loro volta tendono alla risoluzione spontaea.
Quindi, nella storia di ciascuna donna (e uomo) si susseguono numerose infezioni da HPV, per lo più asintomatiche, che non comportano alcun danno per il soggetto colpito e non lasciano alcuna successiva sequela.
Schiffman M, Castle PE. (N Engl J Med 2005)

L’incidenza dell’infezione da HPV è massima fino a 25-30 anni, poi tende alla riduzione (benchè mai alla totale scomparsa). L’interpretazione è che in età giovanile sia molto alto il tasso di infezioni incidenti e transitorie (vedi figura successiva), mentre dopo i 30-35 anni la presenza di HPV possa essere l’espressione di infezioni persistenti. Di fatto, è proprio  dopo questa età che si sviluppano maggiormente  le lesioni pre- tumorali e, ancora più tardi, le neoplasie invasive.
Nel dettaglio, la maggior parte delle giovani donne acquisisce il virus (HPV ad alto e basso-rischio) dall’inizio dei rapporti sessuali. Fino ai 30 anni circa si susseguono infezioni e azzeramenti dell’HPV (spesso con sostituzioni di genotipi con altri), a testimonianza del carattere spontaneamente regressivo di questa patologia. Dopodichè, la prevalenza si abbassa in modo drastico (vedi nel grafico sopra la linea blu dai 30 anni in avanti).
Pertanto, il riconoscimento di HPV ad alto-rischio dai 30 anni in avanti assume un altro significato clinico rispetto alle età precedenti. E' infatti più probabile che l'infezione stia trovando delle condizioni permittenti (o le stia determinando esso stesso) in grado di persistere nel tempo e, in buona sostanza, di eludere il sistema immunitario. Questo è un punto cruciale nella comprensione della carcinogenesi HPV-correlata.
Osservando questo grafico ripetiamo ancora una volta che:
  1. il rischio cumulativo di acquisire l’infezione da HPV è, nell’arco della vita, circa del 75-80%.
  2. il rischio di acquisire una infezione da virus oncogeno (cioè HR-HPV) è massimo negli anni appena successivi ai primi rapporti (coitarca) e ,seppure ridotto, continua per tutta    la   vita,   fintanto    che    la    donna    rimane     sessualmente     attiva. 3.è talvolta descritto un incremento di incidenza in epoca peri-menopausale (tra 50 e 60 anni), legato a fenomeni ancora non meglio precisati.
NEL VIVO DELLA STORIA NATURALE
(mod da C.Wright e M.Schiffman, 2003)
Ebbene, cosa succede a seguito della trasmissione del virus? Sia nel caso di virus a basso- che ad alto-rischio si può manifestare una banale infezione (come ben visibile nella parte sinistra della figura, cioè nel riquadro verde), chiamata LSIL (low-grade intraepithelial lesion, cioè lesione di basso-grado) oppure CIN1. Siamo qui nell'ambito di una infezione transitoria, e pertanto è molto frequente (specie in età giovanile) la regressione spontanea. Infatti, dopo 3 anni circa l'80-90% di queste lesioni è scomparsa, specie nelle adolescenti.
In una minima parte (meno del 10%) l'infezione può trovare le condizioni per permanere per lungo tempo (infezione persistente) e, se coinvolti i virus ad alto- rischio, dare origine alla lesione pre-tumorale, CIN2-3 (HSIL, high-grade intra epithelial lesion, cioè lesione di alto-grado) come visibile nella parte destra della figura (riquadro rosa). Per avere un'idea, è stato descritto che l'HPV-6 (a basso - rischio) ha una percentuale di persistenza di circa 6 mesi, mentre l'HPV-16 (ad alto- rischio) di oltre 19. In altre parole, più persiste e più c'è la possibilità che si inneschino meccanismi biologici che portano alla progressione. In presenza di cofattori favorenti (come il fumo di sigaretta) e nell'arco di alcuni anni è possibile la trasformazione neoplastica della lesione pre-tumorale.

Infine, la cascata di eventi biologici innescati dall'infezione persistente da virus ad alto-rischio, unitamente a cofattori esterni (certamente il fumo di sigaretta e l'assunzione prolungata di contraccezione orale) possono determinare, nell'arco di molto tempo, la trasformazione della lesione pre-tumorale in cancro invasivo.
Trasmissione
  • HPV è un virus ubiquitario, molto resistente e diffuso nell’ambiente. Spesso è presente sulla nostra cute o nelle nostre mucose senza dare alcuna patologia.
  • Può restare inattivo e asintomatico per molto tempo sulla cute e potrebbe essere trasmesso per via indiretta per la sua capacità di resistere su superfici, oggetti e parti del corpo venute a contatto con mucose infette.
  • Questa sua capacità rende conto della possibilità che infetti anche individui non sessualmente attivi (prevalenza del 2% dell’infezione tra ragazze giapponesi che non hanno mai avuto alcun rapporto sessuale).
  • Via principale: per contatto pelle-pelle o mucosa-mucosa.
  • Per la trasmissione non è necessario un rapporto con penetrazione.
  • I vari tipi di HPV possono essere trasmessi contemporaneamente, dando infezioni multiple (10-15%) che, tuttavia, non sono più a rischio dell’infezione da singolo genotipo.
  • L’HPV viene trasmesso prevalentemente attraverso un contatto sessuale pelle-a- pelle o mucosa-con-mucosa. Ilprofilattico non protegge completamente dall’infezione (poiché non copre tutta la regione genitale maschile). Tuttavia il suo uso riduce il rischio di infezione vulvovaginale e cervicale nella donna (Kjaer 2005). Il sesso orale sembra porre a maggior rischio di carcinoma del tratto orofaringeo (ma i dubbi sono molti al riguardo). C'è inoltre la possibilità di una trasmissione materno-fetaleo, raramente, di trasmissione mediante fomiti o digito-trasmissione (auto/etero-inoculazione).
  • La circoncisione determina una significativa riduzione del rischio di infezione da HPV (Svare 2002; Lajous 2005; Baldwin 2004; Kjaer 2005)
  • L’infezione da HPV è una condizione molto comune e non è una malattia. La trasmissione dell’HPV è molto comune e non è possibile sapere chi l’ha trasmessa e quando. Non importa chi la trasmette, l’importante è la risposta dell’ospite contro il virus.
  • Tra individui appartenenti a coppie eterosessuali di recente formazione è riferita una concordanza di genotipi HPV dal 45% al 64% (Benevolo M et al; Burchel A.N et al 2010).
  • Nelle donne affette da CIN 1 i rispettivi partner presentano lesioni HPV clinicamente rilevabili solo nel 50% degli uomini (Bosch X. 1996, Kjaer S. 2001).
  • La concordanza dei genotipi nelle coppie è funzione di diverse variabili sia di tipo comportamentale (frequenza, pratiche e durata dei legami tra sessuali, partner multipli), ma anche d’ordine biologico (diversa suscettibilità e capacità di clearance dei tessuti nei due sessi) e probabilmente anche di altri fattori non ancora ben compresi.
  • Talvolta la positività nella coppia può essere espressione di sola “contaminazione”, piuttosto che di una vera infezione
Studio medico dr. Antonino Iacona. Ginecologo,Via Rodolfo Morandi, 8, 45030 Santa Maria Maddalena - Rovigo, Italia
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